Для выявления нарушений функционирования эндокринного органа проводится скрининг щитовидной железы . Железа, расположенная в передней части шеи, производит и выводит в кровь тиреоидные гормоны, необходимые для осуществления процессов метаболизма, теплообмена и энергетического обмена. Посредством скрининга определяется повышенная или пониженная секреция гормонов, негативно влияющая на работу многих организменных структур.

Что собой представляет метод исследования?

Скрининг позволяет установить уровень синтеза тиреоидных гормонов, после чего оценить активность функционирования щитовидки.

Патологии, обусловленные нарушением работы железы, сопровождаются пониженной или повышенной выработкой гормонов – или Функциональная активность эндокринного органа : при низком синтезе тиреоидных гормонов гипофизарный тиреотропный секрет повышается, при повышенном синтезе – понижается.

Скрининг щитовидной железы подразумевает:

1. трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4).
2. , воспалительных реакций, опухолевых образований, изменений шейных лимфатических узлов.

Если в обнаруживаются опухоли, то пациента отправляют на для уточнения диагноза.

Показания к проведению

Исследование гормонального состояния щитовидки проводится в обязательном порядке при:

• обнаружении на УЗИ;
• планировании беременности;
• подозрении на повышенную или пониженную функцию органа;
• вынашивании плода, если существует риск самопроизвольного аборта или преждевременных родов;
• , диагностированном до беременности;
• обследовании новорожденного ребенка для исключения патологий;
• наличии в анамнезе пациента сведений об эндокринных заболеваниях у родственников;
• контроле работы железы в климактерический период;
• назначении курса некоторых медикаментов;
• гормональной терапии.

Подготовка к скринингу

Результаты теста будут достоверными, если пациент выполнит следующие рекомендации:

• не станет принимать пищу и напитки за 4 часа до похода в клинику (разрешается употребление только негазированной воды);
• откажется от сигарет за 4 часа до скрининга;
• оградится от стрессовых факторов за сутки до сдачи биоматериала;
• минимизирует физические нагрузки за сутки до исследования (нельзя бегать, выполнять спортивные упражнения, танцевать).

Если пациент принимает какие-либо гормональные медикаменты, то нужно проконсультироваться с врачом насчет того, когда прервать прием перед скринингом. Чаще всего специалисты рекомендуют сделать паузу в приеме лекарственных препаратов за 2 суток до забора биоматериала.

Ход исследования

У пациента берется кровь из вены, которая затем отправляется на биохимический анализ на содержание гормонов щитовидной железы. Не стоит идти на сдачу крови на полный желудок, поскольку после приема пищи кровь насыщается липидами, из-за чего диагностика затрудняется.

Первым делом специалист определяет концентрацию в крови . Если концентрация вещества нормальная, то дальше проверку крови осуществлять не нужно. , то это свидетельство гипофункции щитовидки, если ниже нормы, то можно говорить о гиперфункции. При отклонении ТТГ от нормального значения необходимо продолжить анализ : определить концентрацию Т3 и Т4. Ориентируясь на все полученные данные, врач ставит диагноз.

Сроки изготовления анализов во всех клиниках примерно одинаковые. Пациент может получить результат в течение следующего дня после сдачи биоматериала.

Расшифровка результатов

Нормальные значения гормонов в крови следующие:

• тиреотропного гормона – от 0,4 до 4 мЕд/л;
• трийодтиронина – не более 5,7 пмоль/л;
• тироксина – не более 22 пмоль/л.

У беременных женщин концентрация гормонов изменяется в разные сроки вынашивания. Нормальными значениями при беременности являются:

• трийодтиронина – не более 5,5 пмоль/л;
• тироксина – не более 21 пмоль/л.

Иногда эндокринологи советуют беременным женщинам сдать анализ на уровень в крови антител к ферменту тиреопероксидазе, необходимому для нормальной работы щитовидки. Если антитела в норме, то железа здорова, если повышены или понижены, то нужно искать серьезную патологию.

У детей концентрация тиреоидных гормонов в крови определяется возрастом. При гормональной недостаточности или избытке гормонов возможна задержка физического и интеллектуального развития ребенка.

Для установления точного диагноза одного скрининга недостаточно. Пациент должен пройти другие назначенные обследования. К патологиям щитовидки нельзя относиться несерьезно. При гипертиреозе возможен резкий выход большого количества гормонов в кровь, способный привести к смертельному исходу.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Тиреотоксикоз неуточненный (E05.9)

Эндокринология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Тиреотоксикоз - это клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме. Выделяют три варианта:
1. Гипертиреоз - гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железы (ЩЖ) (Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ)).
2. Деструктивный тиреотоксикоз - синдром, обусловленный деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого (тиреоидных гормонов) в кровь (подострый тиреоидит, послеродовый тиреоидит).
3. Медикаментозный тиреотоксикоз - связан с передозировкой тиреоидных гормонов .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Тиреотоксикоз у взрослых
Код протокола

Коды по МКБ 10:
Е 05.
Е 05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом
Е 05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
Е 05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
Е 05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани
Е 05.4 Тиретоксикоз искусственный
Е 05.5 Тиреоидный криз или кома
Е 05.8 Другие формы тиреотоксикоза
Е 05.9 Тиреотоксикоз неуточненный
Е 06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом

Сокращения, используемые в протоколе:
АИТ - аутоиммунный тиреоидит
БГ - болезнь Грейвса
ТТГ - тиреотропный гормон
МУТЗ - многоузловой токсический зоб
ТА - тиреотоксическая аденома
Т3 - трийодтиронин
Т4 - тироксин
ЩЖ - щитовидная железа
ТАБ - тонкоугольная аспирационная биопсия ЩЖ
I 131 - радиоактивный йод
АТ к ТПО - антитела к тиропероксидазе
АТ к ТГ - антитела к тироглобулину
АТ к рТТГ - антитела к рецептору ТТГ

Дата разработки протокола : 2013г.

Пользователи протокола : врачи-эндокринологи стационаров и поликлиник, ВОП, терапевты.

Классификация

Клиническая классификация

1. Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной продукцией гормонов щитовидной железы :
1.1. Болезнь Грейвса
1.2. Многоузловой токсический зоб, токсическая аденома (ТА)
1.3. Йод-индуцированный гипертиреоз
1.4. Гипертиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита
1.5. ТТГ - обусловленный гипертиреоз
1.5.1. ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
1.5.2. Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)
1.6. трофобластический гипертиреоз

2. Гипертиреоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы:
2.1. struma ovarii
2.2. Метастазы рака щитовидной железы, продуцирующего тиреоидные гормоны
2.3. Хоринонэпителиома

3. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов щитовидной железы:
3.1. Медикаментозный тиреотоксикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы)
3.2 Тиреотоксикоз как стадия подострого тиреоидита де Кервена, послеродовый тиреоидит

4. По степени тяжести: легкий, средней тяжести, тяжелый. Тяжесть тиреотоксикоза у взрослых определяется симптомами поражения сердечно-сосудистой системы («тиреотоксическое сердце»): наличием мерцательной аритмии, фибрилляции, хронической сердечной недостаточности (ХСН).

5. Субклинический

6. Манифестный

7. Осложненный

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

До плановой госпитализации: анализ глюкозы крови, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ).

Основные диагностические мероприятия:
- Общий анализ крови (6 параметров)
- Общий анализ мочи
- Анализ глюкозы крови
- Биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, билирубин, натрий, калий)
- УЗИ щитовидной железы для определения объема и раннего выявления узловых образований
- Определение в крови тиреотропного гормона (ТТГ)
- Определение в крови свободных Т4 и Т3
- Определение АТ к ТПО, АТ к ТГ, АТ к р ТТГ

Дополнительные диагностические мероприятия:
- Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) - цитологическое исследование для исключения рака щитовидной железы (по показаниям)
- ЭКГ
- Сцинтиграфия ЩЖ (по показаниям)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Жалобы на:
- нервозность,
- потливость,
- сердцебиение,
- повышенную утомляемость,
- повышенный аппетит и, несмотря на это, похудание,
- общую слабость,
- эмоциональную лабильность,
- одышку,
- нарушение сна, иногда бессонницу,
- плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды,
- диарею,
- дискомфорт со стороны глаз - неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век,
- нарушения менструального цикла.

В анамнезе :
- наличие родственников, страдающих заболеваниями щитовидной железы,
- частые острые респираторные заболевания,
- локальные инфекционные процессы (хронический тонзиллит).

Физикальное обследование:
- Увеличение размеров щитовидной железы,
- нарушения сердечной деятельности (тахикардия, громкие тоны сердца, иногда систолический шум на верхушке, повышение систолического и снижение диастолического артериального давления, приступы мерцательной аритмии),
- нарушения центральной и симпатической нервной системы (тремор пальцев рук, языка, всего туловища, потливость, раздражительность, чувство беспокойства и страха, гиперрефлексия),
- нарушения обмена веществ (непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда, ускорение роста),
- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (понос, боли в животе, усиленная перистальтика),
- глазные симптомы (широкое раскрытие глазных щелей, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение, отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего - при взгляде вверх),
- мышечная система (мышечная слабость, атрофия, миастения, периодический паралич).

Лабораторные исследования

Тест	Показания
ТТГ	Снижен менее 0,5 мМЕд/л
Свободный Т4	Повышен
Свободный Т3	Повышен
АТ к ТПО, АТ к ТГ	Повышены
АТ к рецептору ТТГ	Повышены
СОЭ	Повышена при подостром тироидите де Кервена
Хорионический гонадотропин	Повышен при хориокарциноме

Инструментальные исследования:
- ЭКГ - тахикардия, аритмия, фибрилляции
- УЗИ щитовидной железы (увеличение объема, неоднородность при АИТ, узловые образования при МУТЗ и ТА). Для рака ЩЖ харатерны гипоэхогенные образования с неровными контурами узла, рост узла за капсулу и кальцификация
- Сцинтиграфия ЩЖ (захват радиофармпрепарата снижен при деструктивном тироидите (подострый, послеродовый), а при заболеваниях ЩЖ с гиперпродукцией тиреоидных гормонов - повышен (БГ, МУТЗ). Для ТА и МУТЗ характерны «горячие узлы», при раке - «холодные узлы».
- ТАБ - раковые клетки при новообразованиях ЩЖ, лимфоцитарная инфильтрация при АИТ.

Показания для консультаций специалистов:
- ЛОР, стоматолог, гинеколог - для санации инфекции носоглотки, полости рта и наружных половых органов;
- окулист - для оценки функции зрительного нерва, оценки степени экзофтальма, выявления нарушений в работе экстраокулярных мышц;
- невролога - для оценки состояния центральной и симпатической нервной системы;
- кардиолога - при наличии аритмии, развитии сердечной недостаточности;
- инфекциониста - при наличии вирусного гепатита, зоонозных, внутриутробных и других инфекций;
- фтизиатра - при подозрении на туберкулез;
- дерматолога - при наличии претибиальной микседемы.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	В пользу диагноза
Болезнь Грейвса	Диффузные изменения на сцинтиграмме, повышенный уровень антител к пероксидазе, наличие эндокринной офтальмопатии и претибиальной микседемы
Многоузловой токсический зоб	Гетерогенность сцинтиграфической картины.
Автономные «горячие» узлы	«Горячий» очаг на сканограмме
Подострый тиреоидит де Кервена	Щитовидная железа не визуализируется на сканограмме, повышенные уровни СОЭ и тиреоглобулина, болевой синдром
Ятрогенный тиреотоксикоз, Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз	Прием интерферона, препаратов лития, или лекарственных средств, содержащих большое количество йода (амиодарон) в анамнезе
Struma ovarii	повышенный захват радиофармпрепарата в области малого таза при сканировании всего тела
ТТГ - продуцирующая аденома гипофиза	Увеличение уровня ТТГ, отсутствие реакции ТТГ на стимуляцию тиролиберином
Хориокарцинома	сильное повышение уровня хорионического гонадотропина человека
Метастазы рака щитовидной железы	В большинстве случаев была предшествующая тиреоидэктомия
Субклинический тиреотоксикоз	Захват йода щитовидной железой может быть нормальным
Рецидив тиреотоксикоза	После лечения диффузного токсического зоба

Кроме того, проводится дифференциальная диагностика с состояниями, сходными по клинической картине с тиреотоксикозом и случаями супрессии уровня ТТГ без тиреотоксикоза:
- Тревожные состояния
- Феохромоцитома
- Синдром эутиреоидной патологии (супрессия уровня ТТГ при тяжелой соматической нетиреоидной патологии). Не ведет к развитию тиреотоксикоза

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:
Достижение стойкого эутиреоза

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
- режим зависит от тяжести состояния и наличия осложнений. Исключить физические нагрузки, т.к. при тиреотоксикозе усиливается мышечная слабость и утомляемость, нарушается терморегуляция, увеличивается нагрузка на сердце.
- до установления эутиреоза необходимо ограничить поступление в организм йода с контрастными веществами, т.к. йод в большинстве случаев способствует развитию тиреотоксикоза
- исключить кофеин, т.к. кофеин может усиливать симптомы тиреотоксикоза

Медикаментозное лечение:
Консервативная тиреостатическая терапия . Для подавления продукции тиреоидных гормонов щитовидной железы применяют тиреостатические препараты - тирозол 20-45 мг/сут или мерказолил 30-40 мг/сут, пропилтиоурацил 300-400 мг/сут.
Терапия тиреостатиками во время беременности должна проводиться при гипертиреозе, вызванном БГ. В первом триместре рекомендуется назначение пропилтиоурацила (не более 150-200 мг), во втором и третьем - тиамазола (не более 15-20 мг) . Схема «блокируй и замещай» у беременных противопоказана.

Возможны побочные эффекты тиреостатической терапии: аллергические реакции, патология печени (1,3%), агранулоцитоз (0,2 - 0,4%). Поэтому необходимо проведение общего анализа крови 1 раз в 14 дней.

Длительность консервативного лечения тиреостатиками 12-18 месяцев.

* ТТГ при лечении тиреотоксикоза долго (до 6 мес) остается подавленным. Поэтому определение уровня ТТГ для коррекции дозы тиреостатика не используется. Первый контроль ТТГ проводится не ранее чем через 3 мес после достижения эутиреоза.
Доза тиреостатика должна корригироваться в зависимости от уровня свободного Т4. Первый контроль свободного Т4 назначается через 3-4 недели после начала лечения. Дозу тиреостатика снижают до поддерживающей (7,5-10 мг) после достижения нормального уровня свободного Т4. Затем контроль свободного Т4 проводится 1 раз в 4-6 нед при использовании схемы «Блокируй» и 1 раз в 2-3 мес при схеме «блокируй и замещай (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватных дозах.
Перед отменой тиреостатической терапии желательно определение уровня антител к рецептору ТТГ , так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем АТ-рТТГ .

Медикаментозное лечение также включает назначение бета-блокаторов (анаприлин 40-120 мг/сут, атенолол 100 мг/сут, бисопролол 2,5-10 мг/сут). При субклиническом и малосимптомном тиреотоксикозе β-адреноблокаторы необходимо назначать пожилым пациентам, а также большинству пациентов с частотой сердечных сокращений в покое превышающей 90 ударов в минуту или имеющим сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы .
При сочетании с эндокринной офтальмопатией прибегают к кортикостероидной терапии. При наличии симптомов надпочечниковой недостаточности также показано лечение кортикостероидами: преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 50-75 мг внутримышечно.

Другие методы лечения
Во всем мире большинство пациентов с БГ, МУТЗ, ТА в качестве лечения получают терапию I 131 (терапия радиоактивным йодом) . При БГ надлежащая активность I 131 должна быть назначена однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза.
Выбор метода лечения определяется возрастом больного, наличием сопутствующей патологии, тяжестью тиреотоксикоза, размером зоба, наличием эндокринной офтальмопатии.

Хирургическое лечение (тиреоидэктомия).
Показания:
- Рецидив БГ после неэффективной консервативной терапии в течение 12-18 мес
- Большой зоб (более 40 мл)
- Наличие узловых образований (функциональная автономия ЩЖ, ТА)
- Непереносимость тиреостатиков
- Отсутствие комплаентности пациента
- Тяжелая эндокринная офтальмопатия
- Наличие АТ к рТТГ после 12-18 месяцев консервативного лечения

Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом. Йодид калия может быть назначен непосредственно в предоперационном периоде . Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения болезни Грейвса.
При возникновении необходимости в проведении тиреоидэктомии во время беременности, операцию оптимально проводить во втором триместре.
После тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса рекомендуется определение уровня кальция и интактного паратгормона, и, при необходимости, назначение дополнительно препаратов кальция и витамина Д.

Профилактические мероприятия
При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует. Вторичная профилактика включает санацию очагов инфекции, предупреждение повышенной инсоляции, стрессов, освобождение от тяжелого физического труда, ночных смен, сверхурочных работ.

Дальнейшее ведение:
- Динамическое наблюдение за больными, получающими тиреостатическую терапию для раннего выявления побочных эффектов, таких как сыпь, патология печени, агранулоцитоз. Необходимо исследование уровней свободного Т4 и ТТГ каждые 4 недели для раннего выявления гипотиреоза и назначения заместительной терапии. В течение года после достижения эутиреоза лабораторная оценка функции щитовидной железы 1 раз в 3-6 месяцев далее - каждые 6-12 месяцев.

После терапии радиоактивным йодом I 131 прогрессивно снижается функция ЩЖ. Контроль уровня ТТГ каждые 3-6 мес

После терапии I 131 или хирургического лечения следует наблюдать за больным в течение всей его жизни в связи с развитием гипотиреоза.

При болезни Грейвса во время беременности необходимо применять наименьше возможные дозы тиреостатиков для поддержания уровня тиреоиных гормонов немного выше референсного диапазона, при подавленном ТТГ.

Уровни свободного Т4 должны находиться немного выше верхней границы референсных значений.

Функцию ЩЖ при беременности необходимо оценивать ежемесячно и изменять дозу тиреостатика по необходимости.

Индикаторы эффективности лечения
Уменьшение или ликвидация симптомов тиреотоксикоза, позволяющее перевести больного на амбулаторное лечение. Ремиссия развивается в 21-75% случаев. Благоприятными прогностическими признаками во время лечения являются уменьшение размеров зоба, снижение необходимой для поддержания эутиреоза дозы тиреостатиков, исчезновение или уменьшение содержания АТ к рецепторам ТТГ.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Плановая:
- Впервые выявленный тиреотоксикоз
- Декомпенсация тиреотоксикоза

Экстренная:
- Тиреотоксический криз

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. Эндокринология, «ГЭОТАР», Москва 2008, с. 87-104 2. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. «ГЭОТАР», Москва, 2009, с.36-51 3. Клинические рекомендации Американской Тиреоидной Ассоциации и Американской Ассоциации Клинических эндокринологов по лечению тиреотоксикоза. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid – 2011 - Vol. 21.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола
Профессор кафедры эндокринологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, д.м.н. Нурбекова Акмарал Асыловна.

Рецензенты: доцент кафедры эндокринологии КазНМУ, к.м.н. Жапарханова З.С.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: по истечении 3 лет с момента публикации

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Беременность является особым состоянием для женщины. Это состояние относится к физиологичным (то есть нормальным), но вместе с тем требует от организма больших затрат и задействует все органы и системы. Сегодня мы будем говорить о том, как протекает беременность на фоне заболеваний щитовидной железы и как беременность может спровоцировать такие состояния как гипотиреоз и тиреотоксикоз.

Что такое щитовидная железа?

Щитовидная железа, несмотря на свои малые размеры, является крайне важным органом внутренней секреции (гормональным органом). Щитовидная железа состоит из двух долей и перешейка, расположена на передней поверхности шеи. В функции щитовидной железы входит синтез и выделение гормонов.

Гормоны щитовидной железы: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Гормон, который регулирует выработку этих гормонов, синтезируется в особом отделе головного мозга (гипофизе) и называется ТТГ (тиреотропный гормон).

Гормоны щитовидной железы участвуют практически во всех видах обмена (особенно обращает на себя внимание белковый и энергетический обмен), синтезе витаминов (витамин А в печени), а также принимают участие в регуляции выработки других гормонов. Все гормоны щитовидной железы содержат атомы йода, поэтому йод фигурирует во многих лекарственных препаратах, используемых для лечения (профилактический прием препаратов калия йодида, радиоактивный йод для лечения опухолей щитовидной железы).

Влияние беременности на щитовидную железу

Щитовидная железа во время беременности увеличивается в размерах и усиливает свои функции. Тироксина вырабатывается на 30 - 50% больше по сравнению с исходным уровнем. Физиологическая функция щитовидной железы начинается с самых ранних сроков, так как достаточный уровень тиреоидных гормонов кардинальным образом влияет на рост и развитие плода (подробнее о влиянии гормонов щитовидки на развитие малыша мы расскажем ниже), а закладка всех жизненных систем происходит в первые 12 недель. Поэтому очень важно подойти к беременности со здоровой железой, либо компенсированным состоянием, если есть какой - либо заболевание.

В областях, эндемичных по зобу и гипотиреозу, необходимо получать йодную профилактику еще при подготовке к беременности, а затем весь срок вынашивания и кормления грудью. Эндемичная область - это область, на которой преобладают определенные заболевания, наличие заболеваний не связано с миграцией населения или заносом заболевания извне. Например, в нашем случае, эндемичными областями будут являться: Красноярский край, Республики Саха, Бурятия, Тыва, Пермская и Оренбургская области, Алтай, Забайкалье (йододефицит выявляется у 80% населения).

Увеличение щитовидной железы в размерах происходит из-за усиленного кровоснабжения, которое требуется для обеспечения повышенной функции. В Древнем Египте на шею девушке, только вступившей в брак, повязывали тонкую шелковую нить и наблюдали. Когда нить рвалась, это считали признаком беременности.

Болезни щитовидной железы делятся на те, которые протекают с понижением функции и, наоборот, с избыточной выработкой гормонов. Отдельно учитываются онкологические заболевания щитовидной железы, это рак и кисты щитовидной железы.

Диагностика заболеваний щитовидной железы

Прежде всего, беременная с подозрением на любое заболевание щитовидной железы должна быть осмотрена врачом – эндокринологом. Он проводит опрос пациентки для сбора характерных жалоб, общий осмотр (цвет кожного покрова, влажность или, наоборот, сухость кожи и слизистых, тремор рук, отеки, размер глазной щели и степени ее смыкания, визуальное увеличение щитовидной железы и передней части шеи), пальпацию щитовидной железы (увеличение ее размеров, изолированное утолщение перешейка железы, консистенция, болезненность и подвижность, наличие крупных узлов).

1. Уровень гормонов щитовидной железы. ТТГ (тиреотропный гормон) - это показатель, который используется для скрининга заболеваний щитовидной железы, если этот показатель в норме, то дальнейшее исследование не показано. Это самый ранний маркер всех дисгормональных заболеваний щитовидной железы.

Норма ТТГ у беременных 0.2 - 3.5 мкМЕ/мл

Т4 (тироксин, тетрайодтиронин) в плазме циркулирует в двух видах: свободный и связанный с белками плазмы. Тироксин являет неактивным гормоном, которым в процессе метаболизма преобразуется в трийодтиронин, который уже оказывает все эффекты.

Норма Т4 свободного:

I триместр 10.3 - 24.5 пмоль/л
II, III триместр 8.2 - 24.7 пмоль/л

Норма Т4 общего:

I триместр 100 - 209 нмоль/л
II, III триместры 117 - 236 нмоль/л

Норма ТТГ, Т4 свободного и Т4 общего у беременных отличаются от общих норм для женщин.

Тз (трийодтиронин) образуется из Т4 путем отщепления одного атома йода (было 4 атома йода на 1 молекулу гормона, а стало 3). Трийодтиронин является самым активным гормоном щитовидной железы, он участвует в пластических (построение тканей) и энергетических процессах. Большое значение Т3 имеет для обмена веществ и энергообмена в тканях головного мозга, сердечной ткани и кости.

Норма Т3 свободного 2.3 - 6.3 пмоль/л
Норма Т3 общего 1.3 - 2.7 нмоль/л

2. Уровень антител к различным составляющимщитовидной железы. Антитела - это защитные белки, которые вырабатывает организм в ответ на попадание агрессивного агента (вирус, бактерия, грибок, инородное тело). В случае с заболеваниями щитовидной железы, организм проявляет иммунную агрессию по отношению к своим собственным клеткам.

Для диагностики заболеваний щитовидной железы используются показатели антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) и антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО).

Норма АТ к ТГ до 100 МЕ/мл
Норма АТ к ТПО до 30 МЕ/мл

Из антител для диагностики целесообразно исследовать антитела к тиреоидной пероксидазе либо оба вида антител, так как изолированное носительство антител к тиреоглобулину встречается редко и имеет меньшее диагностическое значение. Носительство антител к тиреоидной пероксидазе - очень распространенная ситуация, которая не указывает на определенную патологию, но у носительниц этих антител в 50 % случаев развивается послеродовый тиреоидит.

3. УЗИ щитовидной железы. При ультразвуковом исследовании определяется структура железы, объем долей, наличие узлов, кист и других образований. При доплерометрии определяется кровоток в железе, в отдельных узлах. УЗИ выполняют при первичной диагностике, а также в динамике для мониторинга размеров долей или отдельных узлов.

4. Пункционная биопсия - это взятие анализа точно из очага (узла или кисты) тонкой иглой под контролем УЗИ. Полученную жидкость исследуют микроскопически для поиска онкологических клеток.

Радионуклидные и рентгенологические методы при беременности категорически запрещены.

Беременность на фоне гипотиреоза

Лечение

Лечение проводят тиреостатическими препаратами двух видов, производными имидазола (тиамазол, мерказолил) или пропилтиоурацилом (пропицил). Пропилтиоурацил является препаратом выбора во время беременности, так как в меньшей степени проникает через плацентарный барьер и воздействует на организм плода.

Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы поддерживать уровень тиреоидных гормонов на верхней границе нормы или немного выше ее, так как в больших дозах, которые приводят Т4 к нормальным значениям, эти препараты проникают через плаценту и могут приводить к угнетению функции щитовидной железы плода и формированию зоба у плода.

Если беременная получает тиреостатики, то грудное вскармливание запрещено, так как препарат проникает в молоко и будет токсически воздействовать на плод.

Единственным показанием к оперативному лечению (удалению щитовидной железы) является непереносимость тиреостатиков. Оперативное лечение в первом триместре противопоказано, по жизненным показанием операция производится, начиная со второго триместра. После операции пациентке пожизненно назначается заместительная гормональная терапия левотироксином.

В качестве сопутствующей терапии часто назначаются бета-блокаторы (беталок-ЗОК) с подбором индивидуальной дозы. Этот препарат урежает сердцебиение за счет блокирования рецепторов к адреналину, и тем самым снижает нагрузку на сердце и профилактирует развитие сердечной недостаточности и артериальной гипертензии.

Беременные с развившейся на фоне тиреотоксикоза сердечной патологией подлежат совместному ведению акушером – гинекологом, эндокринологом и кардиологом.

Профилактика

Профилактировать данное состояние, как самостоятельное заболевание, к сожалению нельзя. Но можно максимально обезопасить себя и будущего малыша, минимизировать риск осложнений, если знать о заболевании до беременности и своевременно начать лечение.

Опухолевые заболевания щитовидной железы

Первичное обнаружение опухолей щитовидной железы во время беременности – большая редкость. В плане диагностики ничего не меняется, следует определить уровень гормонов щитовидной железы, выполнить УЗИ.

Дифференциальная диагностика между кистами железы и злокачественными новообразованиями производится с помощью пункции образования под контролем УЗИ. По результатам цитологического исследования будет устанавливаться диагноз.

Кисты щитовидной железы при нормальном уровне гормонов и отрицательном результате пункции (то есть онкологических клеток найдено не было) подлежат наблюдению.

Опухоли щитовидной железы подлежат наблюдению и лечению у онколога. Возможность пролонгирования беременности на фоне злокачественного новообразования щитовидной железы решается на консилиуме, однако окончательное решение всегда принимает сама пациентка.

Гипотиреоз и тиреотоксикоз не лишают вас возможности подарить жизнь желанному малышу, а только лишь требуют от вас гораздо большей дисциплинированности по отношению к своему здоровью. Заболевания щитовидной железы не являются категоричным противопоказанием к самостоятельным родам. Планируйте беременность заранее. Подходите к ней с уверенностью в своем здоровье или компенсированным состоянием хронических заболеваний, не пропускайте визиты к своему акушеру-гинекологу, эндокринологу и другим врачам – специалистам и выполняйте их рекомендации. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к наиболее часто встречающейся патологии эндокринной системы женщины. Патологические процессы в ЩЖ, особенно сопровождающиеся изменением ее функционального состояния, могут вызывать нарушения в работе репродуктивной системы женщины, включая бесплодие, нарушение вынашивания беременности, а также патологическое воздействие на плод. Кроме этого, сама беременность вызывает изменения в функционировании ЩЖ женщины, и при определенных условиях они приобретают патологическое значение.

Для нормального внутриутробного развития плода на протяжении всей беременности и особенно ранних стадиях эмбриогенеза необходим нормальный уровень тиреоидных гормонов в материнском организме. В то же время, адекватная и своевременная коррекция различных патологических состояний ЩЖ в большинстве случаев дает возможность нормальному функционированию репродуктивной системы женщины и возможности беременности с минимальными рисками развития патологии плода.

Принципы диагностики и лечения заболеваний ЩЖ у беременных женщин, а также планирующих беременность, существенно отличаются от стандартных протоколов ведения этой патологии. При этом показания к прерыванию беременности у женщины с патологией ЩЖ в настоящее время существенно ограничены.

В данном пособии мы суммировали современные клинико-диагностические подходы к подготовке женщины с патологией ЩЖ к беременности, ведению беременности и послеродового периода с целью благоприятного исхода беременности как для плода и новорожденного, так и сохранения здоровья матери.

1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ФУНКЦИОНИРОВАНИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Условия функционирования ЩЖ изменяются уже с первых недель беременности, что связано с воздействием на нее определенных факторов. Прежде всего, с наступлением и развитием беременности, в первой её половине повышается продукция хорионического гонадотропина (ХГ) плацентой, особенно выраженная при многоплодной беременности. ХГ, аналогичный по структуре a-субъединице тиреотропного гормона (ТТГ), оказывает ТТГ-подобные эффекты и стимулирует выработку гормонов ЩЖ, что сопровождается определенным повышением их уровня и у 2% даже развитием транзиторного гестационного гипертиреоза. По механизму «обратной связи» происходит подавление ТТГ. Первая половина беременности характеризуется низконормальным уровнем ТТГ, и приблизительно 20% беременных в первом триместре имеют сниженный уровень ТТГ. Наиболее низкие показатели ТТГ регистрируются на 10-12 неделях беременности. Уровень ТТГ начинает выравниваться со второго триместра беременности. Таким образом, гиперстимуляция ЩЖ хорионическим гонадотропином вызывает изменения в работе гипофизарно-тиреоидной системы.

Увеличение продукции эстрогенов во время беременности стимулирует выработку печенью тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ). ТСГ связывает дополнительное количество свободных фракций тиреоидных гормонов и за счет транзиторного снижения их уровня вызывает стимуляцию ТТГ для сохранения нормальной функции ЩЖ. При этом уровень общих фракций тиреоидных гормонов стабильно будет оставаться повышенным.

Повышенное использование йода фетоплацентарным комплексом для синтеза гормонов ЩЖ плода и увеличение почечного клиренса йода обуславливают дополнительную стимуляцию ЩЖ беременной. Также сами тиреоидные гормоны беременной, подвергаясь метаболизму в плаценте, могут стать дополнительным источником йода для синтеза гормонов ЩЖ плода, что особенно важно в условиях дефицита йода.

Таким образом, во время беременности ЩЖ женщины подвержена дополнительной стимуляции. Для полноценной физиологической адаптации ЩЖ в этот период необходимо достаточное обеспечение йодом и нормальная функциональная способность ЩЖ. Хотя даже при полностью сохраненной функциональной способности ЩЖ у приблизительно 20% беременных происходит увеличение объема ЩЖ.

Характерная для беременности относительная гестационная гипотироксинемия (свТ4 – 10-16 пмоль/л) регулируется приемом препаратов йода, при необходимости назначаются препараты левотироксина, свободный Т4 необходимо довести до высоконормальных показателей. Уровень свободного Т3 (свТ3) имеет аналогичную тенденцию на протяжении беременности. Однако, даже если пациентка получает индивидуальную йодную профилактику и имеет погранично низкие уровни свободного Т4 (свТ4) при нормальном ТТГ в третьем триместре беременности, назначение левотироксина не показано.

Факторами риска в период беременности являются:

Йодный дефицит;

Сниженные функциональные резервы – аутоиммунный тиреоидит (АИТ) с сохраненной функциональной способностью ЩЖ, носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО).

Последствиями могут быть:

Изолированная гипотироксинемия;

Гипотиреоз (манифестный или субклинический);

Зоб (диффузный или узловой);

Внутриутробный гипотиреоз и/или внутриутробный зоб;

В будущем – более низкий коэффициент интеллекта (IQ), чем у детей, рожденных от женщин с сохраненной тиреоидной функцией.

2. ЙОДНЫЙ ДЕФИЦИТ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

С первых недель наступления беременности и на всем ее протяжении для обеспечения нормальной работы ЩЖ, находящейся в условиях дополнительной стимуляции, очень важно для полноценного синтеза гормонов ЩЖ поступление в организм адекватного количества субстрата в виде йода. Для нормального развития плода, прежде всего на ранних этапах, необходим достаточный уровень тиреоидных гормонов. При этом потребность в гормонах ЩЖ у беременной женщины для полноценного эмбриогенеза увеличивается на 30-50%. Так как в первые недели-месяцы происходит закладка и развитие основных органов и систем плода, для обеспечения оптимальных для этого условий не должно быть йодного дефицита в организме перед наступлением беременности. Женщина, планирующая беременность, должна потреблять ежедневно 150 мкг йода. Это количество йода достаточно, но прием его необходим в течение 3-6 месяцев перед наступлением планируемой беременности.

В период беременности суточная потребность в йоде составляет не менее 250 мкг (ВОЗ, 2005 год). Источником йода для беременной женщины является йодированная пищевая соль в сочетании с приемом точно дозированных препаратов йода или витаминно-минеральных комплексов с дозировкой йода 250 мкг в сутки. Это особенно важно, так как в период беременности рекомендуется ограничивать в питании прием пищевой соли. Не показаны для профилактики дефицита йода во время беременности йодсодержащие биологически активные добавки.

Йодная профилактика в предгравидарный период и во время беременности не показана женщинам с тиреотоксикозом (болезнь Грейвса-Базедова). Носительство АТ-ТПО с эутиреоидной функцией ЩЖ не является противопоказанием для назначения йодной профилактики, но требует контроля функции ЩЖ во время беременности.

На протяжении периода грудного вскармливания суточная потребность в йоде составляет также 250 мкг.

При дефиците йода во время беременности у женщины может сформироваться зоб (у 10-20%). Предположительно, это одна из причин более высокой распространенности заболеваний ЩЖ у лиц женского пола по сравнению с мужским.

3. ГИПОТИРЕОЗ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипотиреоз не выявленный и не леченный, особенно манифестный, может быть причиной бесплодия у женщины.

Компенсированный гипотиреоз - манифестный и субклинический, независимо от его причины, не является противопоказанием для планирования беременности. Оптимальный уровень ТТГ для планирования беременности у женщины с гипотиреозом составляет 0,4-2,0 мЕД/л. Заместительная терапия проводится препаратом левотироксина. Среднесуточная доза может составлять 1,0-1,6-1,8 мкг/кг/сут.

При гипотиреозе нет необходимости в профилактическом приеме препаратов йода в предгравидарный период.

При наступлении беременности потребность в гормонах ЩЖ увеличивается, поэтому дозу препарата левотироксина необходимо сразу увеличить на 25-30%. Контроль уровня ТТГ и свТ4 проводят каждые 8 недель. Оптимальным является уровень ТТТ ниже 2,0 мЕД/л и высоконормальные показатели свТ4. Очень важно поддержание адекватных уровней тиреоидных гормонов на протяжении всей беременности и особенно первых недель-месяцев, когда плод проходит основные стадии эмбриогенеза. Тиреоидные гормоны матери обеспечивают внутриутробное развитие плода в течение всей беременности. Исследования показали, что внутриутробное развитие плода с агенезией ЩЖ или врожденным гипотиреозом у женщины с компенсированным гипотиреозом будет полноценным, и после рождения при раннем до 14 дня назначении заместительной терапии левотироксином развитие новорожденного будет также соответствовать возрастным нормам.

Если гипотиреоз впервые выявляется у женщины во время беременности, заместительная доза левотироксином назначается в полной дозировке без титрации из расчета 2,0-2,3 мкг/кг/сут с последующем контролем свТ4 и ТТГ каждые 4-8 недель, причем при высоком начальном уровне ТТГ он может не нормализоваться и к концу беременности. Параллельно необходим мониторинг состояния и развития плода.

Обнаружение в первой половине беременности высоконормального уровня ТТГ может служить показанием для назначения терапии левотироксином. Во время беременности прием препаратов йода обязателен в дозе 250 мкг/сут для обеспечения субстрата для синтеза тиреоидных гормонов ЩЖ плода. Плод активно начинает синтезировать собственные тиреоидные гормоны к 12 неделе беременности. После родов возвращаются к дозе левотироксина, которую получала женщина до беременности, с обязательным контролем уровней ТТГ и свТ4 в динамике. Препараты йода в дозировке 250 мкг/сут показаны женщины на протяжении периода грудного вскармливания.

4. ТИРЕОТОКСИКОЗ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Тиреотоксикоз у женщины редко является причиной бесплодия. Наступление беременности у женщины с некомпенсированным тиреотоксикозом возможно. Но такая беременность несет высокие риски осложнений как для организма женщины, так и благополучного исхода беременности и внутриутробного развития плода. Поэтому до момента излечения или наступления стойкой ремиссии женщина должна использовать контрацепцию. Беременность должна быть запланированной.

Желательно радикальное излечение тиреотоксикоза на этапе планирования беременности: тотальная тиреоидэктомия с последующим назначением заместительной терапии левотироксином или курс радиойодтерапии. Стойкая ремиссия после лечения тиреостатическими препаратами бывает приблизительно у 10%. Если проводилась терапия радиоактивным йодом, беременность можно планировать не ранее чем через 12 месяцев. После тотальной тиреоидэктомии беременность ведется как у женщин с гипотиреозом.

Тиреотоксикоз патологический во время беременности бывает редко - у 0,1-0,2% беременных. Основная причина – болезнь Грейвса-Базедова. Также возможными причинами могут быть: узловой и многоузловой токсический зоб и любая патология ЩЖ с тиреотоксикозом; пузырный занос, хориокарцинома, тератома яичника. Во время беременности может развиться так называемый гестационный тиреотоксикоз, который относится к физиологическим состояниям этого периода. Но он требует дифференциальной диагностики с БГБ, особенно в первом триместре беременности.

Характерные признаки гестационного тиреотоксикоза:

Легкие признаки тиреотоксикоза (тахикардия, общая слабость, нервозность и т.д.);

Может сочетаться со рвотой беременных;

Уровень ТТГ чаще не ниже 0,1-0,4 мЕд/л;

Отсутствуют АТрТТГ и признаки аутоиммунной офтальмопатии;

Обычно не требует лечения;

При выраженном повышении уровня свТ4 и снижении ТТГ < 0,1 мЕд/л в сочетании с выраженными симптомами тиреотоксикоза может потребоваться тиреостатическая терапия.

БГБ у беременной характеризуется клиническими признаками тиреотоксикоза (тахикардия, высокое пульсовое давление, потливость, раздражительность), отсутствием прибавки веса по срокам беременности или даже его потерей при сохраненном аппетите, возможно сочетание с аутоиммуннной офтальмопатией. Гормональный анализ характеризуется низким ТТГ и повышенными уровнями свТ3 и свТ4, повышенным титром АТрТТГ. При УЗИ ЩЖ отмечается чаще увеличение ее объема и диффузное снижение эхогенности. Проведение сцинтиграфии ЩЖ во время беременности противопоказано. БГБ во время беременности необходимо дифференцировать не только с транзиторным гестационным тиреотоксикозом, но и с тиреотоксикозом, вызванным другими причинами, в том числе патологическими изменениями в ЩЖ. Развитие БГБ у женщины во время беременности не требует ее прерывния.

Лечение БГБ во время беременности проводится тиреостатическими препаратами. Тиреостатические препараты обладают способностью проникать через плаценту и оказывать воздействие на ЩЖ плода. Препаратом выбора, особенно в первом триместре, следует считать пропилтиоурацил (ПТУ), так как его проникающая способность через плаценту, а в последующем и с материнским молоком, наименьшая. При отсутствии ПТУ или при его непереносимости может назначаться тиамазол. Суточная доза ПТУ не должна превышать 200мг, тиамазола - 20 мг.

Основной целью тиреостатической терапии является поддержание уровня свТ4 на верхней границе нормы или легкого тиреотоксикоза при минимальных дозах тиреостатиков. Уровень ТТГ в данной ситуации значения не имеет. При снижении уровня свТ4 ближе к середине или нижнему диапазону нормы дозу тиреостатиков также снижают до той минимальной, которая будет поддерживать верхний уровень нормативных показателей свТ4. Из-за физиологической иммуносупрессии во время беременности и снижения продукции антитиреоидных антител во 2-м-3-м триместрах возможно более «мягкое» течение тиреотоксикоза и даже полная отмена тиреостатиков, но под контролем свТ4.

Не рекомендуется схема «блокируй и замещай» с одновременным использованием тиреостатика и левотироксина, так как она требует дополнительного увеличения дозы тиреостатика. Радикальное лечение (тиреоидэктомия или радиоактивный йод) при манифестации БГБ во время беременности проводится после окончания беременности. Тиреоидэктомия во время беременности может проводится только в исключительных случаях: тяжелые побочные реакции (лейкопения, аллергия), высокая доза. В этом случае оперативное лечение лучше провести во 2-м триместре беременности. Сразу после удаления ЩЖ назначается заместительная терапия левотироксином в полной дозе из расчета 2,0-2,3 мкг/кг/сут. Назначение радиоактивного йода противопоказано как во время беременности, так и в последующем в течение всего периода грудного вскармливания.

Некомпенсированный тиреотоксикоз у беременной может вызывать пороки развития плода, выкидыши на ранних сроках и преждевременные роды, рождение ребенка с дефицитом массы тела. Возможен неонатальный тиреотоксикоз в течение 2-3 месяцев после рождения (тахикардия, задержка роста, увеличение костного возраста, зоб и т.д.), требующий назначения тиреостатиков.

АТрТТГ свободно проникают через плаценту и могут вызывать стимуляцию ЩЖ плода и внутриутробный тиреотоксикоз. Это возможно даже на фоне излеченного тиреотоксикоза у матери (тиреоидэктомия до или во время беременности, лечение радиоактивным йодом до беременности).

Тиреостатическая терапия у беременной может вызвать гипотиреоз и развитие зоба у плода. Необходимо проведение УЗИ плода с целью выявления признаков нарушения функции ЩЖ (задержка роста, отёчность, зоб, сердечная недостаточность)

В послеродовом периоде обычно наблюдается прогрессирование тиреотоксикоза после гестационной иммуносупрессии.

Грудное вскармливание ребенка безопасно при малых дозах тиреостатиков у матери (до 100 мг ПТУ в сутки).

5. АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА И ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

При АИТ беременность не противопоказана при нормальной функции ЩЖ и при компенсированном гипотиреозе. Уровень ТТГ при планировании беременности должен быть не более 2,0 мЕД/л. У женщин с АИТ при сохраненной функции ЩЖ во время беременности из-за её дополнительной стимуляции может произойти манифестация гипотиреоза. Необходим контроль уровня ТТГ и свТ4 каждые 8 недель. При отклонении гормональных показателей от оптимальных для периода беременности в сторону гипотиреоза назначается заместительная терапия левотироксином. Принципы назначения левотироксина идентичны принципам лечения гипотиреоза.

Изолированное повышение уровня АТ-ТПО без других признаков АИТ также не является противопоказанием к беременности, но несет в себе риск развития гипотиреоза, что требует контроля уровня ТТГ во время беременности в каждом триместре. Кроме этого, повышенный титр АТ-ТПО является фактором риска самопроизвольного прерывания беременности на ранних сроках, что требует более тщательного наблюдения за течением беременности и состоянием плода.

Препараты йода назначаются в предгравидарный период в суточной дозе 150 мкг при сохраненной функции ЩЖ, не назначаются в случае гипотиреоза. Во время беременности и на протяжении периода грудного вскармливания независимо от функционального состояния ЩЖ препараты йода назначаются в дозе 150-250 мкг/сут. Физиологические дозы йодида калия (150-250 мкг/сут) не влекут за собой повышения риска развития послеродового тиреоидита и ухудшения течения АИТ, диагностированного до или во время беременности.

Репродуктивная система женщины представляет собой тонко организованную систему тесно взаимосвязанных структурных и функциональных элементов. Репродуктивная функция женщины обеспечивается совокупностью механизмов, реализующихся на уровне репродуктивных органов (яичников, влагалища, матки, маточных труб) и находящихся под четким контролем высшего регуляторного центра - гипоталамо-гипофизарной системы. Весь каскад процессов, необходимых для созревания фолликула, овуляции, оплодотворения, функции желтого тела, подготовки эндометрия к имплантации, адгезии и инвазии бластоцисты, а также успешного пролонгирования беременности, зависит от сохранности в организме женщины нейроэндокринных путей регуляции, малейшее нарушение которых способно повлечь за собой расстройство функционирования всего сложного механизма.

Щитовидная железа представляет собой одно из важнейших звеньев нейроэндокринной системы и оказывает значительное влияние на репродуктивную функцию.

Основной функцией щитовидной железы является обеспечение организма тиреоидными гормонами: тироксином и трийодтиронином, неотъемлемым структурным компонентом которых является йод.

Тиреоидные гормоны регулируют процессы развития, созревания, специализации и обновления почти всех тканей и имеют исключительное значение для закладки и развития головного мозга плода, формирования интеллекта ребенка, роста и созревания костного скелета, половой системы, оказывают влияние на половое развитие, менструальную функцию и фертильность.

Заболевания щитовидной железы, являясь одной из самых распространенных эндокринных патологий у женщин репродуктивного возраста, могут оказывать негативное влияние на физиологию репродукции, воздействуя на метаболизм половых гормонов, менструальную функцию, фертильность, течение беременности, развитие плода и новорожденного.Беременность является периодом повышенной стимуляции щитовидной железы женщины, что обусловлено воздействием множества факторов, прямо или косвенно стимулирующих щитовидную железу: гиперпродукция хорионического гормона, повышение продукции эстрогенов и тироксинсвязывающего глобулина; увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, приводящее к усилению экскреции йода с мочой; изменение метаболизма тиреоидных гормонов матери в связи с активным функционированием фетоплацентарного комплекса.

Эти изменения направлены на увеличение пула тиреоидных гормонов, поскольку щитовидная железа плода в полной мере начинает функционировать только с 15-16-й недели беременности, а в ранние сроки беременности весь эмбриогенез и, прежде всего, развитие центральной нервной системы плода обеспечивается тиреоидными гормонами матери. В связи с этим потребность в тиреоидных гормонах в I триместре беременности повышается на 30-50%, а потребность в йоде у беременной женщины возрастает в 1,5-2 раза. Гипотироксинемия негативно отражается на развитии плода именно на ранних сроках беременности, причем наиболее уязвимой к дефициту тиреоидных гормонов является центральная нервная система плода.

Особенности диагностики нарушений функции щитовидной железы во время беременности
Для беременных верхний референсный диапазон тиреотропного гормона снижен с 4,0 до 2,5 мЕД/л.
Нормативы тиреотропного гормона по триместрам беременности: I триместр: 0,1-2,5 мЕД/л; II триместр: 0,2-2,5 мЕД/л; III триместр: 0,3-3,0 мЕД/л.
Для I триместра беременности характерен низконормальный уровень тиреотропного гормона, что связано с ТТГ-подобными эффектами хорионического гормона человека.
В первой половине беременности после стимуляции овуляции или ЭКО уровень тиреотропного гормона в норме снижен или подавлен у 20-30% женщин и практически всегда снижен (подавлен) при многоплодной беременности.
Уровни общих фракций Т4 и Т3 в норме всегда повышены в 1,5 раза, что связано с гиперэстрогенией и увеличением продукции тироксинсвязывающего глобулина в печени. Определение общих Т4 и Т3 у беременных не целесообразно.
Уровень свободного Т4 постепенно снижается от I к III триместру беременности и на поздних сроках (>26-30 нед) при использовании стандартных методик определяется как низконормальный или погранично сниженный в норме.

ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Йододефицитные заболевания - все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода. В группы максимального риска развития йододефицитных заболеваний относят женщин в период беременности и грудного вскармливания и детей.

Все механизмы стимуляции щитоводной железы во время беременной носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности, и при наличии адекватного количествам йода не будут иметь каких-либо неблагоприятных последствий.

Недостаточность поступления йода в организм приводит к развертыванию цепи последовательных приспособительных процессов, направленных на поддержание нормального синтеза и секреции гормонов ЩЖ. Но, если дефицит этих гормонов сохраняется достаточно долго, то происходит срыв механизмов адаптации с последующим развитием йододефицитного заболевания. Спектр йододефицитного заболеванияобширен и, кроме заболеваний ЩЖ, в него входит целый ряд акушерских, гинекологических и неврологических заболеваний, причем наиболее тяжелые йододефицитные состояния ассоциированы с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально: врожденные аномалии плода, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности. Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период является эндемический (неврологический) кретинизм - крайняя степень задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом. В регионах умеренного йодного дефицита наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различия в показателях IQ между населением, проживающим в регионах с йодным дефицитом и нормальным потреблением йода, составляет в среднем 13,5% пунктов. профилактика

Для преодоления дефицита йода используют следующие методы профилактики:
- массовая йодная профилактика - профилактика в масштабе популяции, осуществляемая путем добавления йода в наиболее распространенные продукты питания (хлеб, соль);
- групповая йодная профилактика - профилактика в масштабе определенных групп повышенного риска развития йододефицитных заболеваний: дети, подростки, беременные и кормящие женщины. Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода;
- индивидуальная йодная профилактика - профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

Поскольку беременность является периодом наибольшего риска формирования йододефицитных состояний, то уже на этапе ее планирования, в течение всей беременности и в послеродовом периоде женщинам показана индивидуальная йодная профилактика с использованием препаратов йодида калия (250 мкг в сутки) или поливитаминно-минеральных комплексов, содержащих йод в эквивалентных дозах.

Важно отметить, что для индивидуальной йодной профилактики у беременных необходимо избегать использования йодсодержащих биологически активных добавок. Единственным противопоказанием для назначения препаратов йода во время беременности является тиреотоксикоз (болезнь Грейвса). Носительство антител к тканям щитоводной железы без нарушения функции щитоводной железы не является противопоказанием для проведения индивидуальной йодной профилактики, хотя и требует динамического контроля функции щитоводной железы на протяжении беременности.

ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ
Эутиреоидный зоб - видимое и/или пальпируемое увеличение щитоводной железы железы без нарушения ее функции. В большинстве случаев эутиреоидного зоба обнаруживается при целенаправленном обследовании.

Эпидемиология
Распространенность узлового зоба среди беременных (узловые образования, превышающие в диаметре 1 см) составляет 4%. Приблизительно у 15% женщин узлы впервые появляются при беременности.

Профилактика
Задачей профилактических мероприятий является достижение оптимального уровня потребления йода населением. Развитие зоба во время беременности, как у матери, так и у плода, напрямую коррелирует со степенью йодного дефицита. Поэтому, проведение йодной профилактики с ранних сроков беременности является самым эффективным методом профилактики зоба и гипотироксинемии, как у матери, так и у плода.

Диагностика
Для диагностики диффузного эутиреоидного зоба достаточно определения уровня тиреотропного гормона и проведения УЗИ щитоводной железы. УЗИ щитоводной железы позволяет определить ее объем, структуру, наличие или отсутствие узловых образований и их размеры. Объем щитоводной железы определяют по формуле, в которой учитываются ширина, длина и толщина каждой доли и коэффициент поправки на эллипсоидность:

Объем щитоводной железы = [(Ш правой доли x Д правой доли х Т правой доли) + (Ш левой доли x Д левой доли x Т левой доли)] x 0,479.

У взрослых женщин зоб диагностируется в том случае, если объем щитоводной железы, по данным УЗИ, превышает 18 мл. При выявлении у беременной узлов щитоводной железы, превышающих в диаметре >1 см для исключения опухоли щитовидной железы показано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии, которую осуществляют под ультразвуковым контролем, что позволяет минимизировать время проведения процедуры и снижает вероятность получения неадекватного материала. Наличие зоба у беременной не является противопоказанием для наступления беременности. Исключение составляют случаи зоба больших размеров, сдавливающего соседние органы; узловые образования более 4 см в диаметре; подозрение на малигнизацию. В этих ситуациях целесообразно проведение оперативного лечения перед планируемой беременностью. Основным условием для наступления беременности после хирургического лечения является эутиреоидное состояние.

Клиническая картина
Картина клинических проявлений ЭЗ зависит в основном от степени увеличения щитоводной железы, поскольку нарушение ее функции длительное время не выявляется. Стимуляция щитоводной железы во время беременности в условиях йодного дефицита приводит к увеличению ее объема более чем на 20% от исходного. Следствием этого процесса является формирование зоба у 10 - 20% женщин, проживающих в условиях дефицита йода.

Лечение
Показанием для хирургического лечения зоба во время беременности является обнаружение рака щитоводной железы по данным биопсии, сдавление трахеи и других органов при зобе больших размеров. Оптимальным сроком для проведения операции является 2-й триместр беременности - после завершения процессов плацентации (16-17 нед) до 22 нед беременности. В случае проведения тиреоидэктомии показана заместительная терапия левотироксином сразу же после оперативного лечения в суточной дозе 2,3 мкг/кг массы тела женщины.

При наличии диффузного или узлового зоба щитоводной железы во время беременности основной задачей является поддержание стойкого эутиреоидного состояния. Для этого проводится обязательный контроль уровня тиреотропного гормона и свободного Т4 в каждом триместре беременности. Уменьшения размеров щитоводной железы добиться практически невозможно, поэтому необходимо предотвратить чрезмерный рост зоба или узловых образований. Целесообразным является динамическое УЗИ щитоводной железы на протяжении беременности одного раза в триместр.

Лечение эутиреоидного зоба во время беременности осуществляется с использованием трех вариантов терапии:
- монотерапия препаратами йода;
- монотерапия препаратами левотироксина;
- комбинированная терапия препаратами йода и левотироксина.

Наиболее оптимальным у женщин репродуктивного возраста является монотерапия калия йодидом 200 мкг/сутки, поскольку она также обеспечивает индивидуальную йодную профилактику. На втором месте - комбинированная терапия препаратами йода и левотироксином. Если женщина получала комбинированную терапию еще до беременности, переводить ее на монотерапию препаратами йода нецелесообразно.Если женщина получала монотерапию левотироксином по поводу ЭЗ, во время беременности, с целью индивидуальной йодной профилактики, целесообразно добавление 200 мкг калия йодида.

Для мониторинга терапии, необходимо динамическое определение уровня тиреотропного гормона и свободного Т4 каждые 6-8 нед.

Показаниями для назначения комбинированной терапии левотироксином и йодом у беременной с зобом являются:
- чрезмерный рост зоба у беременной в случае неэффективности назначения монотерапии йодом;
- развитие гипотироксинемии у беременной - уровень тиреотропного гормона выше 2,5 мЕД/л.
- наличие признаков аутоимунного тиреолита (эхографическая картина и/или повышение уровня.

Прогноз
Наличие зоба или узловых образований больших размеров не является противопоказанием для пролонгирования беременности, при отсутствия малигнизации по данным цитологического исследования. В большинстве случаев зоб не требует оперативного лечения. При наличии зоба у беременной женщины могут нарушаться процессы дифференцировки щитоводной железы плода, изменение ее структуры, нарушение функции, в основном происходит замедление развития фетальной щитоводной железы, что обусловлено относительной гипотироксинемией матери. Это может способствовать гипофункции щитоводной железы в постнатальном периоде. Зоб у беременной - фактор риска развития зоба у новорожденного.

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА У БЕРЕМЕННЫХ
Гипотиреоз - клинический синдром, обусловленный стойким дефицитом гормонов щитовидной железы в организме.

Эпидемиология
Гипотиреоз - одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. У женщин гипотиреоз диагностируют в 6 раз чаще, чем у мужчин (6:1).Общая распространенность первичного манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2%, субклинического - приблизительно 7-10% у женщин и 2-3% у мужчин. Распространенность гипотиреоза во время беременности: манифестного - 0,3-0,5%, субклинического - 2-3%.

Классификация
Первичный гипотиреоз
- вследствие разрушения или недостатка функционально активной ткани щитоводной железы (хронический аутоиммунный тиреоидит, операции на щитоводную железу, терапия радиоактивным йодом, при подостром, послеродовом и «молчащем» (безболевом) тиреоидите, при агенезии и дисгенезии щитоводной железы);
- вследствие нарушения синтеза тиреоидных гормонов (врожденные дефекты биосинтеза тиреоидных гормонов; тяжелый дефицит или избыток йода; медикаментозные и токсические воздействия (тиреостатики, препараты лития, калия перхлорат и др.).

Центральный (гипоталамо-гипофизарный, вторичный) гипотиреоз:
- разрушение или недостаток клеток, продуцирующих тиреотропный гормон и/или ТТГ-РГ (опухоли гипоталамо-гипофизарной области; травматические или лучевые повреждения (хирургические операции, протонотерапия)); сосудистые нарушения (ишемические и геморрагические поражения, аневризмы внутренней сонной артерии); инфекционные и инфильтративные процессы (абсцесс, туберкулез, гистиоцитоз); хронический лимфоцитарный гипофизит; врожденные нарушения (гипоплазия гипофиза, септооптическая дисплазия).;
- нарушение синтеза тиреотропного гормона и/или ТТГ-РГ (мутации, затрагивающие синтез рецептора ТТГ-РГ, β-субъединицы тиреотропного гормона, гена Pit-1 (Pituitary-specific transcription factor 1); медикаментозные и токсические воздействия (допамин, глюкокортикоиды, препараты тиреоидных гормонов).

По степени тяжести первичный гипотиреоз подразделяют на:
- субклинический - повышенный уровень тиреотропного гормона при нормальном уровне свободногоТ4, бессимптомное течение или только неспецифические симптомы;
- манифестный - повышенный уровень тиреотропного гормона, при сниженном уровне свободного Т4, характерные для гипотиреоза неспецифические симптомы присутствуют, однако возможно и бессимптомное течение;
- компенсированный;
- декомпенсированный;
- осложненный - развернутая клиническая картина гипотиреоза, имеются тяжелые осложнения - сердечная недостаточность, полисерозиты, вторичная аденома гипофиза, микседематозная кома и т. д.

Этиология и патогенез
Чаще всего первичный гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, реже - после операций на щитоводную железу и терапии радиоактивным йодом по поводу различных форм зоба. Первичный гипотиреоз в исходе аутоиммунного тиреодита может сочетаться с другими органоспецифическими аутоиммунными эндокринными заболеваниями в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 2-го типа, наиболее распространенными вариантами которого являются синдром Шмидта (аутоиммунный тиреодит в сочетании с первичным гипокортицизмом) и синдром Карпентера (аутоиммунный тиреодит в сочетании с сахарным диабетом I-го типа). Вторичный и третичный гипотиреоз, развивающиеся вследствие дефицита тиреотропного гормона и тиреотро-пинрилизинг гормона, наблюдают редко (0,005%-1%), их дифференциальная диагностика в клинической практике представляет значительные трудности, в связи с чем их часто объединяют термином «центральный» (гипоталамогипофизарный) гипотиреоз. Центральный гипотиреоз, как правило, встречается при гипопитуитаризме и сочетается с недостаточностью других тропных функций аденогипофиза.

Заболеваемость гипотиреозом составляет от 0,6 до 3,5 на 1000 населения в год и увеличивается с возрастом, достигая в группе женщин старшего возраста около 12%. Распространенность врожденного первичного гипотиреоза - 1:35004000 новорожденных. Обязателен скрининг у всех новорожденных на 3-5-е сутки жизни.

Клиническая картина
Классические клинические проявления манифестного гипотиреоза (слабость, сонливость, «маскообразное» лицо, отечные конечности, периорбитальные отеки, непереносимость холода, уменьшение потоотделения, прибавка веса, понижение температуры тела, замедление речи, охрипший голос, сонливость, заторможенность, замедление речи, снижение тембра голоса, парестезии, снижение памяти, снижение слуха, ломкие волосы, поредение волос на голове, сухость кожи, гиперкератоз кожи локтей, холодная кожа, анемия, дискинезия желчевыводящих путей, брадикардия, диастолическая артериальная гипертензия, запоры, депрессия и т. п.) многообразны, неспецифичны, никогда не встречаются одновременно и не являются патогномоничными для данного заболевания, обладают низкой диагностической чувствительностью. Субклинический гипотиреоз также может проявляться неспецифическими симптомами или протекать бессимптомно. Клинические симптомы как манифестного, так и субклинического гипотиреоза не могут выступать в качестве облигатных маркеров диагностики заболевания, поэтому для диагностики гипотиреоза данные клинической картины имеют второстепенное значение. Современные подходы к диагностике тиреоидной дисфункции не предлагают полностью игнорировать клинический этап диагностики, а основываются на положении, что решающую роль в верификации нарушений функции щитоводной железы играет лабораторная диагностика.

Диагностика
Для установления диагноза гипотиреоза, определения уровня поражения и оценки степени его тяжести исследуют уровни тиреотропного гормона и свободного Т4 в сыворотке крови. Первичный манифестный гипотиреоз характеризуется повышением уровня тиреотропного гормона и снижением уровня свободного Т4 (свТ4).

Субклинический гипотиреоз - изолированное повышение содержания тиреотропного гормона при нормальной концентрации свТ4.Вторичный или третичный (центральный) гипотиреоз характеризуется нормальным или сниженным содержанием тиреотропного гормона (редко - незначительным повышением) и снижением концентрации свТ4.

Определение в сыворотке крови концентрации антител к тиреоглобулину или тиреопероксидазе позволяет установить причину гипотиреоза и прогнозировать переход субклинического гипотиреоза в манифестный (при субклиническом гипотиреозе наличие АТ-ТПО служит предиктором перехода его в манифестный гипотиреоз).

Аутоиммунный тиреоидит - основная причина спонтанного гипотиреоза. Основанием для установления диагноза аутоиммунного тиреоидита считают наличие следующих «больших» клинико-лабораторные признаков: первичный гипотиреоз (манифестный или стойкий субклинический); наличие антител к ткани щитовидной железы и ультразвуковые признаки аутоиммунной патологии (диффузное снижение эхогенности и неоднородность ткани щитовидной железы). При отсутствии хотя бы одного из этих диагностических признаков диагноз аутоиммунного тиреодита носит вероятностный характер. Среди антител к щитовидной железе для диагностики аутоиммунного тиреодита целесообразно исследование одного только уровня АТ-ТПО, так как изолированное носительство АТ-ТГ встречается редко и имеет меньшее диагностическое значение.

Лечение
Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования женщиной беременности. Рекомендованным методом лечения гипотиреоза во время беременности является назначение таблетированных препаратов левотироксина.

Пациенткам с гипотиреозом, которые уже получают заместительную терапию и планируют беременность, до зачатия необходимо оптимизировать заместительную терапию таким образом, чтобы уровень тиретропного гормона был меньше 2,5 мЕД/л. Низконормальный уровень тиреотропного гормона до зачатия снижает риск его повышения в I триместре беременности. Если вне беременности обычная заместительная доза левотироксина составляет 1,6-1,8 мкг на кг массы тела, то при наступлении беременности повышается потребность в левотироксине и его доза должна быть увеличена на 25-30% сразу при подтверждении беременности по положительному тесту. Степень увеличения дозы левотироксина, которая во время беременности обеспечит поддержание нормального уровня тиреотропного гормона, значительно индивидуально варьирует и зависит от этиологии гипотиреоза, а также от уровня тиреотропного гормона до наступления беременности.Адекватной компенсации гипотиреоза соответствует поддержание уровня тиреотропного гормона у беременной в соответствии с триместр - специфическими референсными диапазонами: в I триместре - 0,1-2,5 мЕД/л; во II триместре - 0,2-2 мЕД/л; в III триместре - 0,3-3 мЕД/л.

У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию левотироксином, уровень тиреотропного гормона рекомендуется определять 1 раз в 4 нед в первой половине беременности, поскольку именно в это время чаще всего требуется изменение дозы препарата. В дальнейшем мониторинг адекватности дозы левотироксина осуществляется по уровню тиреотропного гормона и свТ4 не реже чем 1 раз в 30-40 дней в течение беременности.

Препараты левотироксина принимаются ежедневно утром натощак за 30 мин до завтрака. Учитывая, что некоторые лекарства могут значительно снижать биодоступность левотироксина (например, карбонат кальция, препараты железа), прием любых других препаратов следует по возможности перенести на 4 ч после приема левотироксина. При определении содержания свТ4 у беременных, находящихся на заместительной терапии левотироксином, перед забором крови для гормонального анализа не следует принимать препарат, поскольку в этом случае результаты исследования будут завышены. При исследовании только уровня тиреотропного гормона прием левотироксина не отражается на результатах исследования.

При манифестном гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности (когда уровень тиреотропного гормона превышает триместр-специфические референсные диапазоны и определяется сниженный уровень свТ4 или когда уровень тиреотропного гормона превышает 10 мЕД/л независимо от уровня свТ4) женщине сразу назначается полная заместительная доза левотироксина (2,3 мкг/кг веса), без ее постепенного увеличения, принятого для лечения гипотиреоза вне беременности.

Несмотря на доказанную связь субклинического гипотиреоза с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода, в связи с отсутствием результатов рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день недостаточно доказательств для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать всем пациенткам назначение терапии левотироксином при субклиническом гипотиреозе и отсутствии АТ-ТПО. Если женщине с субклиническим гипотиреозом исходно не была назначена заместительная терапия, необходимо динамическое наблюдение с целью выявления прогрессирования гипотиреоза до явного. Для этого проводится динамическая оценка уровня тиреотропного гормона и свТ4 во время беременности каждые 4 недели до 16-20 недель и хотя бы один раз между 26-й и 32-й неделей.

Женщинам с субклиническим гипотиреозом при наличии циркулирующих АТ-ТПО показана заместительная терапия левотироксином. У женщин с эутиреозом, которые не получают левотироксин, при носительстве АТ-ТПО необходим мониторинг ее функции с определением уровня тиреотропного гормона каждые 4 недели в первой половине беременности и хотя бы 1 раз между 26-й и 32-й неделей. У женщин с гипотиреозом, получающих заместительную терапию левотироксином, уровень тиреотропного гормона между 26-й и 32-й неделей беременности необходимо оценить как минимум однократно. После родов доза левотироксина должна быть уменьшена до той, которую пациентка принимала до беременности. Уровень тиреотропного гормона следует дополнительно определить через 6 недель после родов.

Изолированная гестационная гипотироксинемия (сниженный уровень свТ4 при нормальном тиреотропным гормоном) во время беременности лечения не требует. В процессе лечения пациенток с адекватно компенсируемым гипотиреозом нет необходимости проводить какие-либо другие исследования, такие, как динамическое УЗИ плода, антенатальные тесты и/или определение каких-либо показателей в пуповинной крови, если для них нет акушерских показаний.

Профилактика
Своевременное выявление и компенсация гипотиреоза на этапе планирования беременности. Скрининг беременных в группах риска.

Скрининг
Несмотря на то, что на сегодняшний день недостаточно доказательных данных как за, так и против проведения всеобщего скрининга c оценкой уровня тиреотропного гормона в I триместре беременности, определение уровня тиреотропного гормона на ранних сроках беременности необходимо проводить в следующих группах женщин с повышенным риском развития гипотиреоза:
- заболевания щитовидной железы в анамнезе, включая операции на щитовидную железу;
- возраст старше 30 лет;
- симптомы нарушения функции щитовидной железы или наличие зоба;
- носительство АТ-ТПО;
- диабет 1-го типа или другие аутоиммунные заболевания;
- выкидыши или преждевременные роды в анамнезе;
- облучение головы и шеи в анамнезе;
- семейный анамнез нарушения функции щитовидной железы;
- морбидное ожирение (индекс массы тела >40 кг/м2);
- прием амиодарона, лития или недавнее назначение йодсодержащих контрастных средств;
- бесплодие;
- проживание в регионах тяжелого и средней тяжести йодного дефицита.

Прогноз
Как манифестный, так и субклинический гипотиреоз ассоциированы с неблагоприятными исходами беременности как для матери, так и для плода. У беременных с гипотиреозом повышен риск акушерских и неонатальных осложнений - самопроизвольных выкидышей, анемии, гестационной артериальной ги-пертензии, внутриутробной гибели плода, преждевременных родов, отслойки плаценты и послеродовых кровотечений, низкого веса при рождении и респираторного дистресс-синдрома новорожденных, нарушений нейрокогнитивного развития новорожденных, снижения коэффициента интеллектуального развития, задержки речи, моторики и внимания у детей младшего школьного возраста. Гипотиреоз беременной оказывает неблагоприятное влияние на органогенез плода, и прежде всего на развитие его центральной нервной системы. Т. к. в первую половину беременности щитовидной железы плода практически не функционирует, при нормальной функции щитовидной железы беременной развитие нервной системы будет адекватно обеспечено как у нормального плода, так и у плода с аплазией щитовидной железы (с врожденным гипотиреозом). Гипотиреоз беременной более опасен для развития и функционирования головного мозга плода с нормальной закладкой щитовидной железы, чем врожденный гипотиреоз плода, обусловленный аплазией щитовидной железы, при нормальной функции щитовидной железы беременной. Если ребенку с врожденным гипотиреозом, который внутриутробно не испытывал влияния гипотироксинемии в первой половине беременности, сразу после рождения будет назначена заместительная терапия левотироксином, развитие его нервной системы может не отличаться от нормального. Наоборот, при гипотиреозе у матери даже при наличии нормальной закладки щитовидной железы плода последствия гипотироксинемии первой половины беременности на развитие и функционирование головного мозга плода крайне негативны.

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА У БЕРЕМЕННЫХ
Тиреотоксикоз - клинический синдром, вызванный стойкой патологической гиперсекрецией гормонов щитовидной железы.

Эпидемиология
Около 80% всех случаев тиреотоксикоза в популяции обусловлены болезнью Грейвса (болезнь Базедова, диффузный токсический зоб). У женщин болезнь Грейвса встречается в 5-10 раз чаще, чем у мужчин. Как правило, заболевание манифестирует в молодом и среднем возрасте. Распространенность тиреотоксикоза во время беременности составляет 1-2 случая на 1000 беременностей.

Классификация
По степени тяжести тиреотоксикоз подразделяется на:
- субклинический - сниженный или подавленный уровень тиреотропного гормона при нормальных уровнях свободного Т3 (свТ3) и свТ4;
- манифестный - снижение уровня тиреотропного гормона в сочетании с повышением уровня свТ4 и/или свТ3;
- осложненный - при наличии осложнений (мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тирогенная относительная надпочечниковая недостаточность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, резкий дефицит массы тела).

Этиология и патогенез
Болезнь Грейвса - системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Термин «диффузный токсический зоб» не отражает сути патогенеза заболевания, описывая лишь изменение структуры и функции щитовидной железы. Нередко болезнь Грейвса протекает и без увеличения щитовидной железы или может развиваться на фоне ее предшествовавшего узлового поражения.В основе патогенеза болезни Грейвса лежит выработка стимулирующих аутоантител к рецептору тиреотропного гормона. О наличии наследственной предрасположенности к заболеванию, свидетельствует выявление циркулирующих аутоантител к щитовидной железе у 50% родственников пациентов с болезнью Грейвса, частое обнаружение у больных гаплотипа HLA DR3 (аллели DRB1*03 04 - DQB1*02 - DQA1*05 01), нередкое сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Сочетание болезни Грейвса с аутоиммунной хронической надпочечниковой недостаточностью (болезнью Аддисона), сахарным диабетом 1-го типа, а также другими аутоиммунными эндокринопатиями обозначается как аутоиммунный по-лигландулярный синдром 2-го типа.

Клиническая картина
При болезни Грейвса более выражены симптомы тиреотоксикоза: одышка, тахикардия, повышение аппетита, эмоциональная лабильность, высокое пульсовое давление, снижение веса или отсутствие его прибавки в динамике беременности. У 50% женщин отмечается эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, усиление потливости и сухости кожи. Основным маркером болезни Грейвса является выявление аутоиммунного тиреодита к рецептору тиреотропного гормона.

Диагностика
Диагностика болезни Грейвса во время беременности базируется на клинических данных и результатах лабораторно-инструментального исследования.

Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальную диагностику болезни Грейвса и транзиторного гестационного гипертиреоза - физиологического транзиторного подавления уровня тиреотропного гормона в сочетании с повышением уровня свТ4, отмечающегося в первой половине беременности и связанного со структурной гомологией тиреотропного гормона и хорионического гонадотропина человека.

Отмечается более выраженное повышение концентраций свТ4 и свТ3 и более существенное подавление уровня тиреотропного гормона, причем эти изменения носят стойкий характер. При УЗИ отмечается увеличение объема и диффузная гипоэхогенность щитовидной железы, однако в ряде случаев зоб может не выявляться. Напротив, при транзиторном гестационном гипертиреозе клиническая картина неспецифична и встречаются симптомы, характерные для беременности (общая слабость, тахикардия, тошнота). Эндокринная офтальмопатия отсутствует. Уровень тиреотропного гормона снижен не до нуля, а уровень свТ4 повышен умеренно (за исключением многоплодной беременности). Может выявляться повышенный уровень АТ-ТПО, но аутоиммунный тиреодит к рецептору тиреотропного гормона не определяются. Транзиторный гестационный ги-пертиреоз не требует специфической терапии, при необходимости (неукротимая рвота) возможна госпитализация и симптоматическое лечение (инфузионная терапия). К 16-20 неделе транзиторный гестационный гипертиреоз полностью купируется.

Скрининг
Скрининг в общей популяции экономически не оправдан из-за относительно низкой распространенности заболевания. В то же время определение концентрации тиреотропного гормона в сыворотке крови при скрининге гипотиреоза, имеющей большую распространенность, позволяет выявить пациенток с низким уровнем тиреотропного гормона.

Лечение
Выявление у беременной болени Грейвса не является показанием для прерывания беременности. Тиреостатическая терапия является основным методом лечения болезни Гейвса во время беременности. В настоящее время используются тиреостатические препараты, которые не противопоказаны во время беременности и лактации.

При болезни Грейвса, впервые выявленной во время беременности, всем пациенткам показано консервативное лечение независимо от размеров зоба или каких-либо других факторов. Даже если по данным клинической картины пациентке показано радикальное лечение (оперативное удаление щитовидной железы или терапия радиоактивным йодом), оно переносится на послеродовый период. В качестве единственного показания к оперативному лечению тиреотоксикоза во время беременности (оптимальный срок - вторая половина беременности) в настоящее время рассматривается непереносимость тиреостатиков (выраженная лейкопения, аллергические реакции и т. д.). Если принимается решение об оперативном лечении, сразу же после удаления щитовидной железы (тиреоидэктомия или предельно субтотальная резекция щитовидной железы) левотироксин назначается в дозе 2,3 мкг/кг массы тела.Все тиреостатические препараты проникают через плаценту и могут оказать подавляющее воздействие на щитовидную железу плода. Пропилтиоурацил хуже проникает из материнской циркуляции в кровоток плода, а также из крови матери в молоко. В связи с этим пропилтиоурацил традиционно рассматривался как препарат выбора для лечения тиреотоксикоза у беременных, хотя тиамазол также может использоваться с этой целью на аналогичных принципах и в эквивалентных дозах. В соответствии с последними рекомендациями Американской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде, пропилтиоурацил является предпочтительным препаратом для лечения тиреотоксикоза в I триместре беременности. Если беременность наступила на фоне приема тиамазола, пациентку целесообразно перевести на прием пропилтиоурацила, который в меньшей степени проникает через плаценту. По завершении I триместра ее снова рекомендуется перевести на тиамазол как менее гепатотоксичный препарат.

Стартовые дозы тиреостатических препаратов зависят от тяжести и уровня гипертироксинемии. При тиреотоксикозе средней тяжести стартовая доза пропилтиоурацила не должна превышать 200 мг в день (по 50 мг пропилтиоурацил 4 раза в день); соответственно для тиамазола это 20 мг (на 1-2 приема). После снижения уровня свТ4 до верхней границы нормы доза пропилтиоурацила снижается до поддерживающей (2550 мг/сут). Обычно через 2-6 нед препарат отменяется.

Основной целью лечения тиреостатиками при беременности является достижение уровня свТ4 на верхней границе нормы референсных значений, специфичных для каждого триместра беременности, или несколько выше нормальных значений. Для контроля за проводимой терапии показано ежемесячное исследование уровня свТ4. Нецелесообразно добиваться нормализации уровня тиреотропного гормона и часто его исследовать. Назначение левотироксина (в рамках схемы «блокируй и замещай»), которое приводит к повышению потребности в тиреостатике, во время беременности не показано, поскольку это небезопасно для плода. При чрезмерном снижении уровня свТ4 (низконормальный или ниже нормы) тиреостатик временно отменяется под ежемесячным контролем уровня свТ4, при необходимости может назначаться вновь.

Обычно симптомы тиреотоксикоза при болезни Грейвса на фоне лечения тиреостатиками становятся менее выраженными в I триместре, что позволяет снизить дозу препаратов во II и III триместрах до минимальной поддерживающей, а в 20-30% случаев возможна полная отмена препаратов после 28-30 недель беременности. Однако при сохраняющемся высоком титре атитела к рецептору тиреотропного гормонаа терапию тиреостатиками необходимо продолжать до родов.

Улучшение течения тиреотоксикоза во время беременности можно объяснить прежде всего тем, что беременность сопровождается физиологической иммуносупрессией и снижением продукции антител к рТТГ. Кроме того, значительно повышается связывающая способность транспортных белков, что приводит к снижению уровней свТ4 и свТ3. Кроме того, во время беременности изменяется баланс соотношения блокирующих и стимулирующих АТ-рТТГ.

Иногда послеродовое утяжеление тиреотоксикоза может быть столь выраженным, что приходится блокировать лактацию дофаминомиметиками и назначать тиреостатические препараты в больших дозах, принятых для лечения тиреотоксикоза вне беременности.

Проблемы лечения болезни Грейвса во время беременности в отдельных случаях не ограничиваются ликвидацией тиреотоксикоза у женщины. Поскольку стимулирующие антитела к рецептору пропилтиоурацил проникают через плацентарный барьер, они могут вызывать транзиторный тиреотоксикоз у плода и новорожденного. Транзиторный неонатальный тиреотоксикоз встречается у 1% детей, рожденных женщинами с болезнью Грейвса. Он может развиться не только у детей, матери которых получали тиреостатическую терапию во время беременности, но и у детей, матери которых в прошлом подвергались радикальному лечение болезни Грейвса (тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом), так как после удаления щитовидной железы антитела могут продолжать вырабатываться на протяжении многих лет. Напротив, если у женщины развилась стойкая ремиссия после медикаментозной терапии болезни Грейвса, транзиторный тиреотоксикоз у плода может не развиться, поскольку ремиссия заболевания свидетельствует о прекращении выработки антител. Таким образом, у женщин, которые на протяжении беременности получают тиреостатическую терапию по поводу болезни Гейвса и у женщин, которые в прошлом подверглись радикальному лечению (тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом), на поздних сроках беременности (в III триместре) показано исследование уровня антител - рТТГ. Выявление их высокого уровня позволяет отнести новорожденного в группу повышенного риска развития транзиторного неонатального тиреотоксикоза, который, в ряде случаев, требует временного назначения новорожденному тиреостатических препаратов. Если признаки тиреотоксикоза выявляются у плода до родов (увеличение щитовидной железы у плода по данным УЗИ, тахикардия (более 160 уд/мин), задержка роста и повышение двигательной активности), беременной целесообразно назначение большей дозы тиреостатика (200-400 мг пропилтиоурацила или 20 мг тиамазола), при необходимости в сочетании с левотироксином для поддержания у нее эутиреоза. Тем не менее, чаще всего транзиторный неонатальный тиреотоксикоз развивается после родов и может проявляться сердечной недостаточностью, тахикардией, зобом, желтухой, повышенной раздражимостью. У всех новорожденных от женщин с болезнью Грейвса целесообразно проводить определение уровня пропилтиоурацил и Т4 в пуповинной крови.

Профилактика
Своевременное выявление и компенсация тиреотоксикоза на этапе планирования беременности.

Прогноз
Женщины с подозрением на тиреотоксикоз должны подвергаться полному специальному лабораторному обследованию и получить адекватное лечение, особенно на этапе планирования беременности, чтобы минимизировать риск развития как акушерских осложнений (артериальной гипертензии, преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, преждевременных родов, спонтанного аборта, анемии, сердечной недостаточности, тиреотоксического криза), так и осложнений со стороны плода (низкой массы тела, фетального и неонатального тиреотоксикоза, внутриутробной задержки развития плода, пороков развития и антенатальной гибели плода).

ПОСЛЕРОДОВОЙ ТИРЕОИДИТ
Послеродовой тиреоидит - синдром транзиторной или хронической дисфункции щитовидной железы аутоиммунного генеза, развивающийся в течение первого года после родов.

Этиология и патогенез
Как правило, послеродовой тиреодит развивается после родов или после самопроизвольного прерывания беременности на более ранних сроках независимо от уровня обеспеченности йодом и генетической предрасположенности. Послеродовой тиреодит ассоциирован с HLA-DR3 и DR5.

Морфологически послеродовой тиреодит проявляется лимфоцитарной инфильтрацией паренхимы щитовидной железы без образования гигантских клеток, а клинически - сменой фаз транзиторного тиреотоксикоза и гипотиреоза.Как известно, беременность сочетается с супрессией иммунной системы, которая направлена на максимальное увеличение толерантности к чужеродным антигенам. Во время беременности происходит изменение соотношения Т-хелперов (Th), с преобладанием Th-2, которые за счет продукции ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10 способствуют иммунной супрессии и толерантности, и уменьшением количества Th-1, обладающих цитотоксическим и цитолитическим эффектом при активации интерфероном γ и интерлейкином-2 (ИЛ-2). Такое изменение соотношения Th-1/Th-2 происходит за счет эффектов материнских гормонов, которые подавляют образование воспалительных цитокинов. Этому способствуют катехоламины и глюкокортикоиды, эстрогены и прогестерон, витамин D3, уровень которых повышается на протяжении беременности.

Щитовидная железа обладает уникальной способностью накапливать большое количество готовых тиреоидных гормонов, которых было бы достаточно для обеспечения организма на протяжении 2-3 мес. Тиреоидные гормоны и йодированные тиронины преимущественно накапливаются в коллоиде, содержащемся в полости фолликулов щитовидной железы.

Послеродовой тиреодит является классическим вариантом деструктивного тиреоидита, при котором происходит массированное разрушение фолликулов щитовидной железы, в результате чего избыток тиреоидных гормонов попадает в кровеносное русло, что приводит к характерной симптоматике и лабораторной картине тиреотоксикоза. Деструкция фолликулов щитовидной железы при послеродовом тиреодите обусловлена транзиторной аутоиммунной агрессией, в патогенезе которой основная роль принадлежит иммунной реактивации, или феномену «рикошета» - резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого физиологического подавления во время периода гестации, что у предрасположенных к послеродовому тиреодиту может спровоцировать развитие многих аутоиммунных заболеваний.

Классический вариант послеродового тиреодита характеризуется развитием фазы транзиторного тиреотоксикоза, которая обычно сменяется фазой транзиторного гипотиреоза с последующим восстановлением эутиреоза.

Тиреотоксическая фаза послеродового тиреодита характеризуется развитием транзиторного тиреотоксикоза приблизительно через 8-14 нед после родов, продолжается 1-2 мес и обусловлена высвобождением в кровь готовых тиреоидных гормонов, запасенных в щитовидной железе, то есть развивается деструктивный тиреотоксикоз. Затем приблизительно на 19-й неделе после родов развивается гипотиреоидная фаза, которая продолжается 4-6 мес, сопровождается клинической симптоматикой гипотиреоза, что требует назначения заместительной терапии левотироксином. Через 6-8 мес функция щитовидной железы восстанавливается. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу. У части женщин эти две фазы развиваются независимо друг от друга: одна только тиреотоксическая фаза (19-20% женщин) или одна только гипотиреоид-ная фаза (45-50% случаев). Приблизительно у 30% женщин носительниц АТ-ТПО, у которых развился послеродовой тиреодит, гипотиреоидная фаза переходит в стойкий гипотиреоз, и требует постоянной терапии левотироксином.

Клиническая картина
В большинстве случаев выявляют субклинический тиреотоксикоз (изолированное снижение уровня тиреотропного гормона при нормальном уровне тиреоидных гормонов), и только у 20-30% женщин с послеродовым тиреодитом встречаются клинические проявления тиреотоксикоза (усталость, тремор, похудение, тахикардия, нервозность, тревожность и раздражительность). Гипотиреоидная фаза возникает позже и имеет большее количество симптомов (депрессия, раздражительность, сухость кожи, астения, повышенная утомляемость, головная боль, снижение способности к концентрации внимания, склонность к запорам, мышечные и суставные боли). Данная фаза совпадает с наибольшим повышением уровня АТ-ТПО. Продолжительность фазы гипотиреоза вариабельна. Очень часто функциональные изменения щитовидной железы сопровождаются клиническими проявлениями, тогда как частота бессимптомно протекающей гипотиреоидной фазы составляет 33%. Мягкий и прогностически благоприятный характер нарушения функции щитовидной железы обусловливает определенную сложность выявления каких-либо специфических симптомов среди многочисленных стресс-симптомов, возникающих на фоне изменения условий жизни после родов.

Диагностика
Определение уровня АТ-рТТГ позволит диагностировать болезнь Грейвса. Самым простым и точным методом диагностики является сцинтиграфия щитовидной железы, которая обнаружит диффузное усиление накопления радиофармпрепарата при болезни Грейвса и снижение или полное отсутствие его накопления при послеродовом тиреодите. УЗИ щитовидной железы в проведении этой дифференциальной диагностики поможет мало - в обоих случаях будут определяться неспецифические признаки аутоиммунной патологии щитовидной железы. Тем не менее, для послеродового тиреодита не характерны значительное увеличение объема щитовидной железы и эндокринная офтальмопатия

Дифференциальная диагностика
Иногда достаточно трудно провести дифференциальную диагностику послеродового тиреодита и болезни Гейвса, так как болезнь Грейвса может впервые выявляться в послеродовом периоде. Часто поспешно устанавливается диагноз болезни Грейвса или стойкого гипотиреоза в ситуации, когда речь идет об одной из транзиторных фаз послеродового тиреодита. Если женщина уже не кормит грудью, сцинтиграфия щитовидной железы позволит быстро провести дифференциальную диагностику и определить дальнейшую тактику. Если у кормящей женщины выявлен тяжелый тиреотоксикоз, ей следует прекратить грудное вскармливание и провести сцинтиграфию щитовидной железы, поскольку потребуется назначение больших доз тиреостатиков. При легком или субклиническом тиреотоксикозе нет необходимости прекращать грудное вскармливание, а дифференциальную диагностику позволит провести динамическое наблюдение: при болезни Грейвса тиреотоксикоз будет стойким и прогрессирующим, а при послеродовом тиреодите произойдет постепенная спонтанная нормализация уровня тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов. Дифференциальная диагностика различных фаз послеродового тиреодита и стойких вариантов нарушения функции щитовидной железы имеет очень большое значение, так как в первом случае нарушения носят транзиторный характер и прогностически благоприятны, а во втором - гипотиреоз требует пожизненной терапии левотироксином.

Лечение
Учитывая деструктивный характер тиреотоксикоза при послеродовом тиреодите, тиреостатические препараты в тиреотоксическую фазу не назначаются. При значительной выраженности симптомов тиреотоксикоза показано назначение β-адреноблокаторов. Симптомы гипотиреоидной фазы послеродового тиреодита еще менее специфичны, поскольку в чаще всего развивается субклинической гипотиреоз у женщин с АТ-ТПО, но иногда отмечается существенное повышение уровня тиреотропного гормона (>40-50 мЕД/л). Пациентке назначается заместительная терапия левотироксином в дозе, необходимой для поддержания нормального уровня тиреотропного гормона. Через 9-12 месяцев терапия отменяется: при стойком гипотиреозе произойдет повышение уровня тиреотропного гормона, при транзиторном сохранится эутиреоз.

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рак щитовидной железы - наиболее часто диагностируемая злокачественная опухоль эндокринных желез, представленная многочисленными подтипами.

Эпидемиология
Рак щитовидной железы составляет 0,5-1,5% от всех злокачественных новообразований. Женщины болеют раком щитовидной железы в 3-4 раза чаще мужчин.

Классификация
Выделяют следующие формы рака щитовидной железы: папиллярный (около 80%), фолликулярный (около 14%), медуллярный (около 5-6%), недифференцированный и апластический (около 3,5-4%). Проблема рака щитовидной железы и беременности крайне актуальна, так как большинство больных - женщины репродуктивного возраста.

Вопрос о возможности наступления и сохранения беременности у женщин после оперативного лечения по поводу рака щитовидной железы должен решаться индивидуально. Современная поэтапная тактика ведения пациентов с раком щитовидной железы предполагает тиреоидэктомию с последующей терапией радиоактивным йодом. Объем оперативного лечения включает в себя удаление шейной клетчатки и лимфатических узлов. Условия, при которых может быть разрешена беременность у женщин, прошедших полный курс лечения (радикальное хирургическое, радиотерапия) по поводу рака щитовидной железы.
Высокодифференцированный рак щитовидной железы (прежде всего - папиллярный рак), при длительности послеоперационного периода более года, при отсутствии рецидивов заболевания.
У больных, перенесших процедуры облучения йодом-131 в дозах до 250 мКи, при этом интервал между радиолечением и наступлением беременности должен составлять не менее года при условии ремиссии заболевания.
Отсутствие отрицательной динамики заболевания на основании периодического определения уровня тиреоглобулина.
Эутиреоидное состояние, полная компенсация послеоперационного гипотиреоза.

Тактика ведения беременности не отличается от общепринятой, однако необходимо помнить о более высокой частоте акушерских осложнений в течение беременности и родов у этой категории женщин.

Динамическое исследование уровня тиреоглобулина (как это принято у больных, прошедших полный курс лечения, в особенности после субтотальной резекции щитовидной железы) во время беременности не проводится, так как этот показатель мало информативен вследствие физиологического увеличения его содержания во время беременности.

Процесс гестации не влияет на эволюцию карциномы. Риск развития рецидива рака повышается, если первая беременность закончилась выкидышем, или при наличии в анамнезе более четырех беременностей. В случае выявления малигни-зации узлов в первом или начале второго триместра, беременность можно не прерывать, но во II триместре целесообразно проведение оперативного лечения. В ситуации, когда у женщины обнаружен папиллярный рак или фолликулярная неоплазия и при этом отсутствуют данные за прогрессирование процесса, возможна отсрочка хирургического лечения до послеродового периода, так как большинство высокодифференцированных раков щитовидной железы характеризуются весьма медленным ростом и такая тактика скорее всего не изменит прогноз. При подозрении на малигнизацию в 3-ем триместре также целесообразно отложить лечение до послеродового периода за исключением случаев быстрорастущих узлов. Необходимо помнить о том, что лечение радиоактивным йодом противопоказано при кормлении грудью. Лактацию также следует прекратить за 1-2 мес до планируемого радиолечения йодом из-за возможности накопления радиофармпрепарата в ткани молочных желез.Существуют определенные показания для назначения препаратов левотирок-сина в дозах, обеспечивающих некоторое подавление уровня тиреотропного гормона. Концентрации свT4 при этом должна быть на верхней границе нормы для беременных. Такая терапия показана женщинам, получавшим до беременности лечение по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы, в том случае, если во время беременности получен материал, подозрительный на рак щитовидной железы и/или при отсрочке операции по поводу рака до послеродового периода.

Прогноз
Беременность противопоказана женщинам, получавшим лечение по поводу недифференцированной карциномы и медуллярного рака щитовидной железы.

Большинство пациенток после проведения радикальной тиреоидэктомии получает препараты левотироксина в суточной дозе 2,5 мкг на кг веса, которая обязательно должна быть сохранена при наступлении беременности. У беременных, находящихся на заместительной гормональной терапии после оперативного лечения, вопрос об адекватности дозы решается по уровню тиреотропного гормона и свT4 в крови. Наблюдение осуществляется по принципам ведения беременности с гипотиреозом.

ПЛАНИРОВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Решение о планировании беременности у женщин с патологией щитовидной железы должно приниматься совместно эндокринологом и акушером-гинекологом. Беременность можно планировать у женщин:
- с компенсированным первичным гипотиреозом, развившемся в исходе аутоиммунного тиреодита или хирургического лечения неопухолевых заболеваний щитовидной железы;
- с различными формами эутиреоидного коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба (узловой, многоузловой, смешанный), когда отсутствуют прямые показания для оперативного лечения (компрессионный синдром);
- у женщин с носительством антител к щитовидной железе при отсутствии нарушения ее функции;
- у женщин, получавших этапное лечение по поводу высокодифференцированного рака щитовидной железы (тиреоидэктомия с последующей терапией радиоактивным йодом), не ранее, чем через 1 год при отсутствии отрицательной динамики по данным периодического определения уровня тиреоглобулина.

У женщин с болезнью Грейвса беременность можно планировать:
- минимум через 6 мес стойкого эутиреоидного состояния по окончании тиреостатической терапии, проведенной в течение 12-18 мес;
- через 6-12 мес после лечения радиоактивным йодом при условии поддержанияэутиреоза;
- сразу после оперативного лечения на фоне полной заместительной терапии препаратами левотироксина;
- у женщин позднего репродуктивного возраста с бесплодием оптимальный метод терапии болезни Грейвса - оперативное лечение (тиреоидэктомия), так как сразу после операции назначается полная заместительная терапия препаратами левотироксина и при условии эутиреоза в ближайшее время можно планировать проведение программ.